La aprobación de la Resolución 553-02 propuesta por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) para reducir en un 50 % el copago del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo por concepto de servicios de hospitalización, cesáreas, cirugías, trasplante renal y otras enfermedades y medicamentos de alto costo ha generado incertidumbre en la salud privada.
El titular de la Sisalril, Feris Iglesias, aclaró que, en efecto, la inclusión de nuevos procedimientos y la ampliación de coberturas no es una medida para beneficiar a los prestadores de salud (médicos, clínicas) sino al paciente.
Sobre la duda expresada por Rafael Mena, presidente de Asociación de Clínicas Privadas (Andeclip), quien dijo que la resolución no deja claro quién asumirá el 50 % restante del copago reducido, Iglesias precisó que el documento expresa que son las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS).
“Ellos lo saben bien, porque la propuesta fue discutida con ellos en varias reuniones, una cosa es ir a los periódicos y otra cosa es decir la verdad”, reprochó.
La incertidumbre de Andeclip, que teme que con esta resolución se declare la quiebra de las clínicas, radica en la falta de liquidez al dejar de percibir la mitad del dinero que pagan los pacientes por los servicios que se le ofrecen.
Mena denunció que las ARS no realizan los pagos a las clínicas en el tiempo reglamentado después de cada servicio prestado. Recibir menos dinero de los pacientes le reduciría la capacidad para hacer frente a sus gastos y deudas en corto plazo. Indicó que regularmente, “lo que sostiene a las clínicas son los préstamos”.
“Las ARS deben pagar a los 10 días de presentarse la factura, pero en la práctica es variable, algunas duran 45 días, otras hasta tres meses, dependiendo del caso. Las ARS con más capital pagan más rápido”, manifestó.
Honorarios médicos
A pesar de que el Colegio Médico Dominicano (CMD) se quejó, la resolución no afecta la dinámica de cobro por honorarios.
Feris Iglesias recordó que ese es uno de los problemas del sistema de salud más difíciles de resolver y que la Sisalril estudia de qué manera reducirá el costo del bolsillo en los pacientes en este aspecto.
“Los honorarios no están comprometidos ahí, eso tendrá que venir posteriormente a un acuerdo con los profesionales de la salud, buscando un punto medio, pero lo que nosotros sí queremos es reducir el gasto de bolsillo de la seguridad social”, expresó.
Beneficios
Iglesias explicó que por concepto de hospitalización, cesáreas y cirugías, el paciente debía pagar por evento dos salarios mínimos del sector privado no sectorizado, equivalente a la suma de 32,525 pesos como Cuota Moderadora Variable. Con la resolución, las ARS asumirán el 50 % de ese copago y el afiliado solo pagará RD$ 16,262.50.
En atenciones relacionadas a procedimientos por enfermedades de alto costo, el paciente pagará la diferencia de un salario mínimo por año a excepción de aquellos que conlleven hospitalización.
En las atenciones por trasplante renal, el paciente pagará la diferencia de un salario mínimo por año, aun cuando requiera la asociación de otros procedimientos del Plan de Servicios de Salud (PDSS).
Una vez agotado el pago de un salario mínimo como límite máximo de cuota moderadora variable para los procedimientos de alto costo y trasplante renal, la resolución precisa que “las ARS otorgarán la cobertura requerida al 100 %, hasta agotar el disponible del paciente afiliado y/o hasta que se renueve el año de cotización”.
Medicamentos
La resolución amplía y unifica la cobertura de medicamentos de alto costo para el relacionados para el tratamiento del cáncer, neoadyuvantes, adyuvantes y paliativos a un tope de 2,090,000 pesos. Además, mantiene la cobertura de un millón de pesos para todos los servicios para tratar el cáncer en pediátricos y adultos. Estas coberturas aplicarán también para tumoraciones benignas.
La cobertura en medicamentos de alto costo también se amplió a un millón de pesos para otras patologías no oncológicas, como los trastornos del crecimiento, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal, hemofilia, inmunodeficiencias, enfermedad de Kawasaki, púrpura trombocitopenia, gammaglobulinemias, esclerosis múltiple y otras de características benignas que requieran de dichos tratamientos.
Esa cobertura de un millón de pesos se extiende a procedimientos como la laparoscopia diagnóstica, la apendicetomía por laparoscopia y terapias dialíticas continuas. También se aprobó con el documento resolutivo la cobertura de los materiales y dispositivos requeridos para el uso del laparoscopio.
Dispositivos y materiales médicos
Con la Resolución 553-02, aprobada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), se incluye la cobertura de dispositivos, materiales y equipos de uso continuo y necesarios en la realización de los procedimientos mínimamente invasivo.
Se trata de la inclusión de electrocoagulación, hemostasia y suturas mecánicas, microscopio, neuronavegador, aspirador ultrasónico y neuromonitor para procedimientos contemplados en el Plan de Servicios de Salud (PDSS), ampliando de ese modo el acceso a dispositivos que evitan el riesgo de lesiones trans y postoperatorias, así como las estancias hospitalarias prolongadas, entre otros.
Transparencia en facturación
La resolución ordena a las prestadoras de servicios de salud a emitir en una única factura los servicios que le otorga al afiliado, identificando en la misma el monto cubierto por el seguro médico y los montos a cargo de los afiliados, incluyendo aquellos servicios no cubiertos por el PDSS.
Las ARS deben autorizar a los prestadores de servicios de salud las coberturas del PDSS y los límites establecidos.
Además, la resolución establece que las ARS deberá separar la cuenta, tomando en consideración que los procedimientos de alto costo y trasplante renal cuentan con una cobertura limitada, por lo que, los demás consumos realizados a cargos de otros servicios contemplados en el catálogo deberán ser garantizados ilimitadamente.
No obstante, hace responsable a los afiliados del pago máximo de un salario mínimo, más los costos generados por servicios no cubiertos, al utilizar los servicios de hospitalización, cesárea, cirugía, alto costo y trasplante renal.
Excepción
Además de los honorarios médicos, quedan excentos de esta regulación los servicios de promoción y prevención, emergencia, consulta, apoyo diagnóstico, rehabilitación, hemoterapia y medicamentos ambulatorios.
Financiamiento y aplicación
Las nuevas inclusiones en el catálogo de servicios tendrán como fuente de financiamiento, la Cuenta del Cuidado de la Salud de las personas del SFS del Régimen Contributivo, debido a que la cápita mensual ascenderá de 1,327.81 pesos a 1,490.14 pesos por efectos de inflación, para un incremento de un per cápita 162.33 pesos, correspondiente al Régimen Contributivo. Con la disposición fueron exceptuados los afiliados adicionales, por quienes los titulares deberán pagar dicha cápita.
Esta resolución será aplicada de manera retroactiva para los afiliados directos a partir del 1 de septiembre y para los dependientes adicionales entrará en vigencia a partir del 1 de noviembre de este año.
Las ARS deben reconocer el reembolso por parte a los afiliados y sus dependientes directos en gastos incurridos por los beneficios que dejaron de percibir incluidos en la presente resolución.
